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PET-CT争议 体检是否要用PET-CT?-天津体检

2019年2月22日 09:50
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PET-CT被评为上世纪医学领域的十大发明之一。作为一种高端医疗诊断设备,它虽然价格昂贵,但市场表现却火爆。在市场上很多被标榜的“高端体检”中,也常常有它的身影出现,加之以可以查出癌症这一“杀手”的宣传,于是,很多人趋之若鹜。那么,它究竟对人体是否有危害?使用它会有什么样的风险呢?究竟应该如何看待这种设备,如何把握使用它的度? 
  PET-CT之所以被称为最高端的核医学分子影像设备,是因为它结合了正电子发射断层显像(PET)和X射线断层扫描(CT)两种诊断方式,既有解剖结构信息又提供生化指标,能为多种疾病(包括但远不限定于肿瘤)提供重要的(辅助)诊断信息。因其在确定肿瘤分期(包括转移病灶的精确定位方面)方面的表现令人瞩目,能为定性诊断提供依据,所以在临床上被广泛运用于癌症诊断、分期和疗效评估。 
  一方面,PET-CT是诊断及全身评估(功能/代谢层面)时可以用的一把利器;另一方面,PET-CT的辐射等风险一直萦绕在人的心头,而且,做一次PET-CT的价格也不低——国内在一万元左右。 
  尽管PET-CT用于健康人筛查癌症的有效性和风险性在学术上尚有争议,但不管是在国内还是日本等海外国家,却已经成规模地投入到所谓的“高端体检”中。 
  PET-CT原理:1+1>2 
  PET-CT是目前最先进的医学影像检查设备之一,利用所标记的物质(如葡萄糖)在不同组织器官的分布特点,采用核素造影的方式,可以看到我们身体内部用“肉眼”观察不到的细胞功能变化,显示异常病变部位。因此,PET-CT可为临床恶性肿瘤的筛查、良恶性鉴别、疗效评估提供比较有价值的信息。但是,该检查属“核医学”检查。 
  核医学作为采用核技术诊断、治疗和研究疾病的一门从基础到临床的桥梁学科,主要作用是将很多基础研究成果应用到临床,为临床的诊断、治疗提供服务。作为核医学的代表,PET-CT是将PET与CT技术融为一体,通过一次显像,可以获得全身各个部位的图像。通过PET-CT可了解全身的状况,达到早期发现病灶、诊断疾病的目的。 
  PET-CT在功能上是PET与CT的最优化组合,即同时具有PET和CT的功能,但它绝不是二者功能的简单叠加,因为PET与CT优势互补,“1+1>2”。PET-CT除了具备PET和CT各自的功能外,其独有的融合图像,可将PET图像与CT图像融合,可以同时反映病灶的代谢,可以帮助临床在早期诊断疾病。 
  那么,PET-CT的应用原理是怎样的呢?深圳市第二人民医院肿瘤科医生田耕曾做过一个形象的比喻:现在有两颗黄豆,一颗是炒熟的,另一颗没炒,二者外观一样,你有什么方法把它们鉴别出来吗? 
  显然,从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开,但它们是有本质区别的:炒过的黄豆是没有生物活性的,而没炒的黄豆是有生物活性的,当给予适当的温度和水,它会长成豆芽。因此它们的区别在于是否有活性。 
  PET-CT就是这样一种检查,它可以检查出不同病灶的代谢活性,从而为鉴别诊断提供重要信息。恶性肿瘤有一个共同的特性就是代谢活性非常高,它是人体内的“强盗”,掠夺性地摄取营养,往往使肿瘤患者越来越瘦,可肿瘤却越长越大。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一,因此恶性肿瘤摄取的葡萄糖远远多于其他正常组织。利用这一特性,在葡萄糖上标记带有放射活性的元素氟- 18作为显像剂18F-FDG,将此显像剂注入静脉内在体内循环,而恶性肿瘤摄取的18F-FDG远多于其他组织。18F-FDG是葡萄糖的类似物,是临床常用的显像剂。18F-FDG能反映体内葡萄糖的利用状况,肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG,但是18F-FDG仅仅是葡萄糖类似物,肿瘤细胞摄取后不能进一步代谢,属于“只进不拉”,能在肿瘤细胞内大量积聚,经PET-CT显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。 
  同时肿瘤细胞的原发灶和转移灶具有相似的代谢特性,一次注射18F-FDG就能进行全身显像。因此,在肿瘤领域,PET-CT主要有两大特点:一是代谢显像——能够检测病灶的代谢活性;二是全面性——一次即可完成全身检查。 
  PET-CT争议:检出率与辐射 
  “PET-CT用于健康人体检历来褒贬不一,真正的专家从不支持健康人去做,从事PET-CT的医生也不会自己或者让家人去做。”2014年,浙江大学生物技术学院孔德华博士撰文“揭开PET-CT检查的辐射真相”,公开反对将PET-CT用于健康人群的体检这一做法。 
  《南方周末》在2012年的一篇报道中引用了解放军301医院核医学科教授田嘉禾的說法:“主要是由于肿瘤检出率较低。”他还说,此前国内外的相关统计都在1%~2%,近年来在301医院做PET-CT的人当中两成皋熟了体检,其中查出恶性肿瘤的比例为1.3%,此外还有20%的人检查出冠心病等其他潜在疾病。对于健康人使用PET-CT体检,田嘉禾的态度是“不提倡,也不反对”。但田嘉禾发现,一些同行更喜欢做最直接的卫生经济学评价——用PET-CT挣钱。报道援引了北京一家知名医院的核医学科负责人的说法:PET-CT运营成本相当高,进口价格2000多万人氏布,再加上人员、维护等费用,成本在3000万元左右。但该院由于病瘾充足,仅2011年一台PET-CT收入即达到4500万元,一年即收回成本。 
  肿瘤外科专家蔺宏伟率先在微博上公开批评PET-CT被“滥用”,他呼吁:“PET-CT不是用来做健康体检的!”他曾经问过许多大夫:“你会让自己健康的家人去做PET-CT体检吗?”对方的回答通常都是“才不会”。 
  而对于PET-CT所用造影剂的辐射量,解放军307医院核医学科主任丁勇曾专门在微博上做过解释,他指全身扫描有效剂量产生的辐射约为10.5毫西弗,只是((辐射防护规定》中一次应急照射限值100毫西弗的十分之一,远低于发生非随机辐射损害的值。

然而,2009年4月一篇发表于北美放射学会《放射医学》杂志的研究报告称,全身PET-CT扫描伴随着大量的辐射剂量和癌症的风险。香港大学放射诊断学系系主任Pek-Lan Khong教授等研究者采用了三种目前主流的PET-CT仪器,结果显示其辐射剂量在13~32毫西弗之间,而“与PET-CT有相关性的癌症发病率”则为0.2%~0.8%,且年龄越低,风险越大。因此,研究者建议,应该在有充分的临床理由后再做PET-CT检查,并应采取措施,以减少剂量。 
  网上有一个量化的比喻:普通人每年接受的天然辐射为1000-2000微西弗,而日本福岛第一核电站泄漏的事故等级为5级,第二天核电站附近1.1公里处辐射量为每小时351.4微西弗。所以,全身检查一次PET一CT,相当于一个正常人近30年的天然辐射在一小时就接受,也相当于在日本福岛核电站泄漏的第二天至少站了一天。 
  英国杜克大学医学中心辐射安全部的一位教授表示,“科学界公认,辐射对身体的损害,会随着其暴露在辐射下的次数增加而积累。因此,每一次PET-CT检查都会增加风险,这将在一段时间后最终带来显著的辐射剂量”。这位教授强调,儿童所遭受的风险将更大。日本是為数不多的推广PET-CT体检的国家,即便如此日本国内民众对PET-CT体检的争议也未能避免。 
  除了风险之外, PET-CT在肿瘤早期发现的有效性上也存在争议。北京肿瘤医院消化肿瘤内科一位主任医师指出,PET-CT在发现空腔脏器(胃、肠等)病变方面存在盲区,因此并不能取代胃镜、肠镜等常规检查。“PET-CT目前非常火,被认为能更早地发现肿瘤并确诊是恶性还是良性,这只是一厢情愿。”同仁医院放射科主任医师鲜军舫称,在2012年欧洲放射学年会上,一项研究显示,PET-CT在这两方面并不比CT或磁共振更有优势。 
  健康体检:不得使用PET-CT 
  蔺宏伟博士认为:“PET-CT多用于晚期肿瘤复发的确诊、定位,或者来源不明的肿瘤的诊断。常规体检根本没必要做PET-CT检查。网上很多介绍利用PET-CT筛查早期癌症的体检不能排除商业炒作,导致不少人跟风体检,盲目攀比,这样做并不理智。” 
  而在争论声中,卫生主管部门也有表态。2011年底,卫生部在一份文件中提出要规范使用PET- CT,保护患者合法权益,要求其检查阳性率不低于70%;2012年12月,卫计委下发通知,健康体检不得使用PET-CT等技术。 
  PET-CT检查并不是万能的,在临床的应用也是有相应的限制,如在健康体检中就有明确规定:健康体检应当优先使用普通X线摄影、CR(计算机X线摄影);有条件的地区,推荐使用DR(数字X线摄影)取代普通X线摄影和CR检查。健康体检不得使用直接荧光屏透视,除非有明确的疾病风险指征(如年龄在50周岁以上并且长期大量吸烟、心血管疾病风险评估为中高风险等),否则不宜使用CT(计算机断层扫描装置);不得使用PET(正电子发射断层显像装置)、PET- CT、SPECT(单光子发射计算机断层显像装置)和SPECT-CT。